薬剤師のためのBasic Evidence（制吐療法） | 日医工株式会社

ヒドロキシジンの制吐作用には，ドパミン D2受容体を介した機序も関与してい

高度催吐性リスク抗がん薬の悪心・嘔吐予防として，5-HT₃ 受容体拮抗薬とNK₁ 受容体拮抗薬およびデキサメタゾンの3 剤併用療法に加えて，オランザピンを追加・併用することを強く推奨する（→ 参照）。ただし，本邦では糖尿病患者へのオランザピン投与は禁忌であるため，糖尿病患者においては従来の3 剤併用療法を行う。

治療）に比べて、制吐効果が上回っていた（急性嘔吐でリスク比：1.26、遅発性嘔吐 ..

今回，推奨の根拠となるエビデンスがない制吐療法については，患者の価値観・好みも考慮のうえ，実臨床で行われている制吐療法について記述した（→ 参照）。

高度催吐性リスク抗がん薬に対する予防的制吐療法については，前版一部改訂版（ver.2.2）では，NK₁ 受容体拮抗薬，5-HT₃ 受容体拮抗薬およびデキサメタゾンの3 剤併用療法を推奨グレードA として提示しており，オランザピンの追加・併用については，「本邦における推奨用量，使用方法についてはまだ検証段階であるため，適切な患者に慎重に投与することが望まれる」としていた。一方，NCCN ガイドライン2017，ASCO ガイドライン2017 では，オランザピンを含む4 剤併用療法が推奨として追加された。今回，本邦において実施されたランダム化第Ⅲ相比較試験が報告され，より適正な制吐療法およびそのオプションの提示が必要と考えられ，本CQ を設定した。

③制吐作用（ドパミン受容体拮抗作用，5-HT3 受容体拮抗作用）◇中枢性嘔吐 ..

また，軽度・最小度催吐性リスク抗がん薬による遅発期の悪心・嘔吐に対する制吐療法については，同様にエビデンスはなく，実臨床では患者の症状に応じて適切な対応が必要である。

本CQ では，高度催吐性リスク抗がん薬による治療を受ける患者を対象に，悪心・嘔吐予防として，4 剤併用療法（5-HT₃ 受容体拮抗薬＋NK₁ 受容体拮抗薬＋デキサメタゾン＋オランザピン）と3 剤併用療法（5-HT₃ 受容体拮抗薬＋NK₁ 受容体拮抗薬＋デキサメタゾン）を比較した際の「血糖上昇」「嘔吐抑制」「悪心抑制」「有害事象」「コスト（薬剤費）」の5 項目をアウトカムとして設定し，システマティックレビューを行った。

嘔吐に対する作用機序は不明であるが，延髄における GABA の枯渇，血液脳関門 ..

軽度催吐性リスク抗がん薬の急性期悪心・嘔吐についての明らかなエビデンスはないものの，実臨床では，デキサメタゾン3.3～6.6 mg 静注（または4～8 mg 経口）の単剤投与，5-HT₃ 受容体拮抗薬の単剤投与，状況に応じて，ドパミン（D₂）受容体拮抗薬の投与が広く行われている。最小度催吐性リスク抗がん薬の急性期の悪心・嘔吐に対する予防的制吐療法は基本的に不要とされている。

アントラサイクリン+シクロホスファミド併用(AC）療法においてアプレピタントを使用しない臨床試験のエビデンスから，2 日目以降のデキサメタゾンの上乗せ効果は証明されていない。さらにステロイドの副作用を減ずる目的で，AC 療法に対する2～3 日目のステロイド使用を行わないsteroid sparing という投与法は，ステロイド通常使用に対する非劣性が海外の第III相ランダム化比較試験で示されている。本邦でも，アプレピタント（またはホスアプレピタント）を併用した第III相試験において，AC療法を含む高度リスク抗がん薬に対するsteroid sparing が可能であることが示された14)。ただし使用された5-HT₃受容体拮抗薬はパロノセトロンのみであることに留意する必要はある。したがって，AC 療法においては，steroid sparing は選択肢の一つとなる（→ 参照）。

制吐作用を発揮すると考えられている。錐体外路症状はハロペリドールと比較して.

CHOP 療法も高度催吐性リスクに分類されている。しかし実臨床では制吐薬として2 剤併用が行われる傾向にある。これは高用量のプレドニゾロンを5 日間投与するため遅発性の悪心嘔吐が低いと考えられているためであり，実際に我が国で行われたCINV 観察研究では，79%で2 剤併用が行われていた。CHOP 療法に対するNK₁ 受容体拮抗薬の有効性については，1 コース目は2 剤併用を行い，2 コース目からNK₁ 受容体拮抗薬を上乗せする試験が報告されている。また第2 世代の5-HT₃受容体拮抗薬の有効性について検討したいくつかの前向き試験が本邦より報告されている 。2 剤併用，3 剤併用のどちらが良いかについてのランダム化比較試験は，第II相試験での報告しかなく，今後の検討が必要である。

最小度催吐性リスク抗がん薬に対する制吐療法についてはさらにエビデンスが乏しく，予防的制吐療法を推奨するエビデンスはないが，必要時には適切な制吐療法を行う。

制吐薬は、作用機序によって異なる種類に分けられます。またそのほかに ..

第1 世代の各5-HT₃受容体拮抗薬の制吐効果に差はないとされているが，わが国で行われた高度リスクの抗がん薬投与に対する，第2 世代の5-HT₃受容体拮抗薬パロノセトロンとデキサメタゾンの併用群とグラニセトロンとデキサメタゾンの併用群の制吐効果を検討した第III相ランダム化比較試験において，パロノセトロンとデキサメタゾンの併用群が有意に遅発性嘔吐を抑制したことが示されている（参照）。また，高度リスクの抗がん薬投与に対するパロノセトロン，デキサメタゾン，アプレピタント併用群と，グラニセトロン，デキサメタゾン，アプレピタント併用群の制吐効果の比較を行った第III相ランダム化比較試験（TRIPLE 試験）が報告され，主要評価項目ではないがパロノセトロン群が遅発期において有意に悪心・嘔吐を抑制したことが示された。

・従来の制吐療法と作用機序が同系統の制吐療法の比較試験［68］

【参照】 2015ASCO 総会で報告された乳がんに対するアントラサイクリン系抗がん薬とシクロホスファミドを含むレジメンに対するデキサメタゾン/ホスアプレピタント併用下でのグラニセトロンとパロノセトロンの比較を行ったわが国の第III相ランダム化比較試験（WJOG6811B 試験）では，主要評価項目である遅発性悪心・嘔吐の完全制御割合において両群間に有意差は認められなかったが，二次評価項目ではパロノセトロン群が遅発期において有意に悪心を抑制した。

・世界の主要な制吐療法ガイドラインで推奨されている。 米国臨床腫瘍学会 ..

近年，中等度催吐性リスク抗がん薬に対して，5-HT₃ 受容体拮抗薬，デキサメタゾンに加え，NK₁ 受容体拮抗薬の3 剤を併用することが増えている。高度催吐性リスク抗がん薬に対するNK₁ 受容体拮抗薬を含む3 剤併用下におけるパロノセトロンと第1 世代5-HT₃ 受容体拮抗薬との比較試験では，主要評価項目である120 時間までのCR 割合に有意差がなかったことを考えると，中等度催吐性リスク抗がん薬に対してNK₁ 受容体拮抗薬を用いる場合には，第1 世代の5-HT₃ 受容体拮抗薬を選択することも許容される。

40 μg/kg を静脈内持続注入したときの制吐効果が検討された。 20 μg/kg 群 ..

パロノセトロンの予防的制吐効果を検証したランダム化比較試験は多数あり，メタアナリシスも行われている。中等度催吐性リスク抗がん薬の悪心・嘔吐予防に関するメタアナリシスの結果，パロノセトロンの制吐効果は第1 世代5-HT₃ 受容体拮抗薬を上回っていた。また，高度催吐性リスク抗がん薬と比べて，中等度催吐性リスク抗がん薬に対するパロノセトロンの制吐効果は第1 世代よりも明らかに良好であった。このため，中等度催吐性リスク抗がん薬に対してデキサメタゾンに併用する5-HT₃ 受容体拮抗薬は，パロノセトロンを選択することが強く推奨される。

ティーエスワンを休薬するとともに、メトクロプラミド、ドンペリドンなどの制吐剤投与を行います。

5-HT₃受容体拮抗薬もしくはデキサメタゾンとの併用は，各単独療法と効果に差はなく，費用対効果において5-HT₃受容体拮抗薬の有用性は疑わしいとされている（パロノセトロンはこの検討に含まれていない）。しかし，肝炎などでデキサメタゾンが使用できない場合は，5-HT₃受容体拮抗薬を用いることもある。さらに遅発性嘔吐におけるパロノセトロン単独投与の有用性をdolasetron との比較で明らかにした第III相ランダム化比較試験の結果もあり，遅発性嘔吐に対するパロノセトロン単独使用は，現時点ではオプションの一つと考えられる（なお，ここでいう単独療法とは遅発性嘔吐に対するものであり，急性嘔吐に対する薬物療法に関しては を参照されたい）。5-HT₃受容体拮抗薬と副腎皮質ステロイドは制吐効果，QOL 改善効果において同等であると報告した第III相ランダム化比較試験もある。MASCC/ESMO ガイドライン2016，ASCO ガイドライン2017 では，中等度リスク抗がん薬による遅発性嘔吐に対して，前述したパロノセトロンとデキサメタゾンの併用療法が推奨されている（参照）。

CDDPレジメン施行時の悪心嘔吐予防対策として、本邦では作用機序の異なる3剤標準制吐療法が推奨されています。

また，MASCC/ESMO ガイドライン2016 では5-HT₃受容体拮抗薬とデキサメタゾン （12 mg に減量→ 参照）とアプレピタントによる3 剤併用療法も，高度リスクの抗がん薬による急性嘔吐と同様に遅発性嘔吐に対しても推奨されている。

今回は実はたくさん種類がある制吐薬についてです。 嘔吐が起こる仕組みも解説しているので、よりそれぞれの薬剤が理解しやすくなっています。

アプレピタントとデキサメタゾンの併用もしくはアプレピタント単独投与の遅発性嘔吐に対する有用性もNCCN ガイドライン2017 や，レビューで示されている。個々の臨床試験では，中等度リスクに対するアプレピタントを含む3 剤の効果をみたランダム化比較試験がある。現在は高度リスクに分類されるAC 療法が約半数含まれている試験であるが，AC 療法以外の中等度リスクにおいても一次評価項目である「5 日間嘔吐なし」の割合が有意にアプレピタント群で高かった。ただし，これはサブグループ解析である点に注意が必要である。わが国でも，二重盲検ではないことに留意する必要があるが，オキサリプラチンベースの抗がん薬を用いる大腸がん症例において，5-HT₃受容体拮抗薬とデキサメタゾンの併用療法にアプレピタント/ホスアプレピタントの上乗せ効果を，全期間および遅発期における嘔吐制御割合で証明した第III相ランダム化比較試験（SENRI 試験）の報告がある。さらに，AC 療法を除外した中等度リスク対して第1 世代5-HT₃受容体拮抗薬（オンダンセトロン，1～3 日目），デキサメタゾン（1日目のみ）の2 剤併用群に対してホスアプレピタント併用の効果を見たランダム化比較試験がある。7 割以上の患者においてカルボプラチン，オキサリプラチンを含むレジメンが使用されていた。ここでは対照群のオンダンセトロン（1～3 日目），デキサメタゾン（1日目のみ）の2 剤併用群に比べて，主要評価項目である完全嘔吐制御割合が3剤併用群で有意に高かった（77.1％ vs. 66.9％）。

にて制吐剤をデキサメタゾンからメチルプレドニゾロンに変更す ..

このような状況において，中等度催吐性リスク抗がん薬に対する予防的制吐療法において，どの5-HT₃ 受容体拮抗薬を用いるべきか解説する。

・ 短時間作用型制吐剤 （オンダンセトロン, ドロペリドール等）

ランダム化比較試験やプールドアナリシスの結果では，デキサメタゾン4～8 mg 経口投与（2～3 日目）とNK₁受容体拮抗薬であるアプレピタント80 mg 経口投与（2～3 日目）の併用がデキサメタゾン単独より有用であった。この2 剤併用は，5-HT₃受容体拮抗薬とデキサメタゾンの併用に比べても有意に遅発性嘔吐を抑制しており（21％ vs.36％，p＜0.001），ASCO ガイドライン2017，MASCC/ESMO ガイドライン2016 で推奨されている。

化学療法のdelayed emasisが疑われる場合は、標準的な制吐対策をしてください。 ..

女性は男性に比べ催吐リスクが高いことが知られている（→参照）。本邦の呼吸器領域と婦人科領域における制吐療法の第II相試験の報告では，同じカルボプラチンを用いても，アプレピタントを含む3剤制吐療法を用いた場合，全期間嘔吐完全制御割合は，呼吸器領域では8割程度であるのに対し，婦人科領域では6割程度であった。また，婦人科領域の悪性腫瘍でカルボプラチンを用いる際に，第1世代5-HT₃受容体拮抗薬とデキサメタゾンのみを用いた群に比べ，これらにアプレピタントを加えた群では，「“食事や水分も摂れない強い悪心”がない」と「５日間嘔吐なし」の割合がそれぞれ有意に高かった。ただし，副次評価項目として制吐効果をみた研究であり，2,3 日目にはデキサメタゾンが用いられていないという制限がある。

参考:日本癌治療学会制吐薬適正使用ガイドライン 2023年10月改訂

5-HT₃ 受容体拮抗薬は，急性期悪心・嘔吐の予防において重要な制吐薬であり，第1 世代のグラニセトロン，オンダンセトロン，ラモセトロンなどのほか，より半減期が長い第2 世代のパロノセトロンがある。前版までは，対象となる抗がん薬の催吐性リスクや個々の患者のリスク因子に応じて，どちらを選択すべきか，薬価の問題を含め議論が続いていたが，薬価については後発品の登場により両者の差が小さくなった。また，NK₁ 受容体拮抗薬の登場により，中等度催吐性リスク抗がん薬に対する予防的制吐療法も変わってきた。